Inschrijven best passende zorg

Ja, ik wil mij inschrijven

Leuk dat je je wilt aanmelden! Na invullen van dit formulier nemen wij zo snel mogelijk contact met je op.

Inschrijfformulier Best passende zorg

Ik schrijf mij in voor:

Deelmodule Visie op positieve gezondheid en zorg (april - juni 2024))

Deelmodule Onderbouwd zorgverlenen (september – november 2024)

Deelmodule Omgaan met ethisch dilemma’s (november 2024 - januari 2025)

Ik meld mij aan voor de nieuwsbrief en word graag geïnformeerd over extra curriculaire activiteiten(Required)

Contactgegevens werkgever

Huidige werkgever:(Required)

Werklocatie naam / stad(Required)

Contactpersoon werkgever(Required)

Untitled(Required)

Mobiel nummer

Persoonlijke gegevens

Deze gegevens worden gebruikt voor de certificaten of bewijs van deelname.

Volledige naam (zoals in paspoort)(Required)

Roepnaam

Voor Letters(Required)

Tussen Voegsels

Achternaam(Required)

Geboortedatum(Required)

Geboorteland(Required)

Contactgegevens

Straatnaam(Required)

Huisnummer(Required)

Postcode(Required)

Woonplaats(Required)

E-mailadres (werk)(Required)

E-mail adres (privé)(Required)

Mobiel nummer(Required)

Toestemming voor het gebruik van foto’s en film gemaakt door Campus Gouda(Required)

Nee

Foto en film gemaakt tijdens onderwijs of evenementen mag gebruikt worden voor bijvoorbeeld website, nieuwsbrief of sociale media. U kunt te allen tijde zonder toelichting direct en per situatie, schriftelijk of persoonlijk, uw keuze aanpassen.

Eventuele toelichting: