Ja, ik wil mij inschrijven!
Leuk dat je je wilt aanmelden! Na invullen van dit formulier nemen wij z.s.m. contact met je op.
Inschrijfformulier Module Klinisch Redeneren
Ik schrijf mij in voor:
Module Klinisch Redeneren (volledige module)
Deelmodule Klinisch Redeneren (14 sept – 21 dec 2023)
Deelmodule Indiceren van zorg (18 jan – 19 april 2024)
Deelmodule Preventiegericht analyseren bevorderen gezond gedrag (3 mei – 12 juli 2024)
Opleidingskosten:
(Required)
Opleidingskosten:
Mijn werkgever betaalt (voor contactgegevens werkgever zie hieronder)
Ik betaal de deelmodule(s) zelf, zijnde €…… per deelmodule (incl. BTW)
Ik betaal de hele module zelf, zijnde €…… (incl. BTW)
Eerder student bij Campus Gouda?
Ja
Nee
Ik word graag geïnformeerd over extra curriculaire activiteiten tijdens mijn studieperiode:
Ja
Nee
Contactgegevens werkgever
Invullen indien van toepassing
Huidige werkgever:
Werklocatie naam / stad
Contactpersoon werkgever
Untitled
Telefoonnummer
Persoonlijke gegevens
Volledige naam (zoals in paspoort)
Roepnaam
Voor Letters
Tussen Voegsels
Achternaam
Geboortedatum
DD slash MM slash YYYY
Geboorteland
Contactgegevens
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
E-mail adres
Mobiel nummer
Foto’s en film gemaakt door Campus Gouda tijdens het onderwijs of evenementen mag voor promotiedoeleinden worden gebruikt. Denk aan nieuwbrief en sociale media:
Ja
Nee
Eventuele opmerkingen: